OŚWIADCZENIE
O POSIADANYM ZBIORNIKU BEZODPŁYWOWYM (SZAMBO) LUB

PRZYDOMOWEJ OCZYSZCZALNI ŚCIEKÓW

Właściciel: ………………………………………………………………………………………

Adres zamieszkania:…………………………………………………………………………….

Numer ewidencyjny działki……………………………………………………………………..

Liczba osób zamieszkujących posesję: …………………………………………………………

Ja niżej podpisany/a oświadczam, iż do gromadzenia nieczystości ciekłych z mojego gospodarstwa domowego posiadam1:

A)	bezodpływowy (szczelny) zbiornik na ścieki o pojemności ………………. m3 

B)	przydomową oczyszczalnię ścieków o wydajności …………………………m3/dobę 

Dane techniczne zbiornika bezodpływowego / oczyszczalni2

Technologia wykonania zbiornika

…………………………………………………………………………………………………...

(kręgi betonowe, metalowy, poliestrowy, zalewane betonem itp.)

Czy jest podpisana umowa z firmą na opróżnienie zbiornika?1	TAK	NIE

Data zawarcia umowy: ………………………………………………………………………….

Nazwa i adres firmy świadczącej usługę wywozu nieczystości

…………………………………………………………………………………………………...

Częstotliwość opróżnienia zbiornika (m³/tydzień, miesiąc lub rok).
W przypadku oczyszczalni podać ilość wywożonego osadu …………………………………...

Potwierdzam zgodność powyższych danych:

…………………………….
Podpis właściciela

W przypadku zmiany danych w oświadczeniu właściciel jest zobowiązany złożyć nowe oświadczenie w terminie 14 dni od daty nastąpienia zmiany.

Pouczenie patrz strona 2.

1  Zaznaczyć właściwe

2  Niepotrzebne skreślić

Pouczenie

Wójt Gminy Srokowo informuje, iż zgodnie z art. 3 ust. 3 pkt. 1 i 2 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2012 r. poz. 391) gminy mają obowiązek prowadzenia ewidencji zbiorników bezodpływowych na nieczystości płynne oraz ewidencji przydomowych oczyszczalni ścieków.

W związku z powyższym Wójt Gminy Srokowo zwraca się z uprzejmą prośbą do mieszkańców Gminy Srokowo o wypełnienie druku oświadczenia o posiadanym zbiorniku bezodpływowym (szambo) lub przydomowej oczyszczalni ścieków 
i dostarczenie do Sołtysa lub do Urzędu Gminy Srokowo w terminie nieprzekraczalnym do dnia 15 lutego 2013 r.

W  przypadku nie złożenia oświadczenia Wójt Gminy Srokowo będzie zobowiązany

do  przeprowadzenia  kontroli  posesji  w  celu  ustalenia  posiadanego  zbiornika  na  nieczystości

płynne.