1.Numer Identyfikacji Podatkowej składającego deklarację

...................................................................................................	                                                              Załącznik Nr 1
                                                              do Uchwały Rady Gminy Srokowo
                                                              Nr  III/15/02 z dnia 18.12.2002 r.	

DR – 1                                       DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY

na	2. Rok

........................................	

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Tekst jedn. Dz.U. z 1993 r. Nr 94, poz. 431 ze zm.)
Składający:            Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nie mających osobowości prawnej będących właścicielami  gruntów, posiadaczami samoistnymi gruntów, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub ze spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej. 
Termin składania: Do 15 stycznia każdego roku podatkowego; w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku. 
Miejsce składania:  Wójt Gminy Srokowo właściwy ze względu na miejsce położenia gruntów.	
A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI	
	3.   Wójt Gminy Srokowo

    Adres:  11-420 Srokowo, Pl. Rynkowy 1	
B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (niepotrzebne skreślić)
       * - dotyczy składającego deklarację niebędącego osobą fizyczną            ** - dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną	
B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE	
	4. Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwą kratkę)
     1. osoba fizyczna                         2. osoba prawna          3. jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej
      4. spółka nie mająca osobowości prawnej	
	5. Rodzaj własności  (zaznaczyć właściwą kratkę)
     1. właściciel         2. współwłaściciel	
	6. Nazwa pełna* / Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia**
	
	7. Nazwa skrócona* / imię ojca, imię matki**
	
	8. Identyfikator REGON* / Numer PESEL**
	
B.2 ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA**	
	9. Kraj
	10. Województwo	11. Powiat	
	12. Gmina
	13. Ulica	14. Numer domu / Numer lokalu	
	15. Miejscowość
	16. Kod pocztowy	17. Poczta	
C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA DEKLARACJI	
	20. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę)
                           1. deklaracja roczna                                                 2. korekta deklaracji rocznej	

D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (włącznie ze zwolnionymi)	

Klasy użytków wynikające z ewidencji gruntów i budynków	Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych	

Liczba hektarów przelicze-niowych	

Stawka z 1 ha (przelicze-niowego lub
fizycznego)
 w zł,gr	

Wymiar podatku rolnego w zł,gr	

Ogółem	
Nie podlegające przeliczeniu na ha przeliczeniowe	
Podlegające przeliczeniu na hektary przeliczeniowe				

	Grunty orne							
	I							
	II							
	IIIa							
	IIIb							
	IVa							
	IVb							
	V							
	VI							
	VIz							
	Sady							
	I							
	II							
	IIIa							
	IIIb							
	IVa							
	IVb							
	V							
	VI							
	VIz							
	Użytki zielone							
	I							
	II							
	III							
	IV							
	V							
	VI							
	VIz							
	Grunty rolne zabudowane							
	I							
	II							
	IIIa							
	III							
	IIIb							
	IVa							
	IV							
	IVb							
	V							
	VI							
	VIz							
	Grunty pod stawami							
	a) zarybione, łososiem, trocią, głowacicą, palią i pstrągiem							
	b) zarybione innymi gatunkami ryb niż w poz. a)							
	c) grunty pod stawami niezarybionymi							
	Rowy							
	Grunty zadrzewione i zakrzaczone położone na UR							
	I							
	II							
	IIIa							
	III							
	IIIb							
	IVa							
	IV							
	V							
	VI							
	VIz							
	Razem
( bez zwolnień)							

E. INNE ZWOLNIENIA W PODATKU ROLNYM OD GRUNTÓW		
	1. 		
	2.		
	3.		
	4.		
	Razem		

F. ULGI W PODATKU ROLNYM OD GRUNTÓW		
	1. z tytułu nabycia lub objęcia w zagospodarowanie gruntów		
	2. inwestycyjne		
	3. górskie		
	4. inne		
	Razem		

G. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU		
	Kwota podatku
Różnica kwot z D –  (E + F)		

H. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO
       Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą.	
	19. Imię
	20. Nazwisko	
	21. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok)
	22. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego	
I. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO	
	23. Uwagi organu podatkowego

	
	25. Identyfikator przyjmującego formularz
	26.Data i podpis przyjmującego formularz