1.Numer Identyfikacji Podatkowej składającego informację

...................................................................................................		Załącznik Nr 4
do Uchwały Rady Gminy Srokowo
Nr III/15/02 z dnia 18.12.2002 r.	

IR – 1                               INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU ROLNEGO

na	2. Rok

........................................	

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Tekst jedn. Dz.U. z 1993 r. Nr 94, poz. 431 ze zm.)
Składający:            Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami gruntów, posiadaczami samoistnymi gruntów, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami gruntów na podstawie umowy zawartej stosownie do przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz  posiadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego.
Termin składania:  W  terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego.
Miejsce składania:  Wójt Gminy …………. właściwy ze względu na miejsce położenia gruntów.	
A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI	
	3. Wójt Gminy Srokowo

    Adres: 11-420 Srokowo, Plac Rynkowy 1	
B. DANE SKŁADAJĄCEGO INFORMACJĘ
	
B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE	
	4. Rodzaj  własności, posiadania  (zaznaczyć właściwą kratkę)
     1. właściciel    2. współwłaściciel 	
	5. Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia
	
	6. Imię ojca, imię matki
	
	7. Numer PESEL
	
B.2 ADRES ZAMIESZKANIA	
	8. Kraj
	9. Województwo	10. Powiat	
	11. Gmina
	12. Ulica	13. Numer domu / Numer lokalu	
	14. Miejscowość
	15. Kod pocztowy	16. Poczta	
C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA INFORMACJI	
	17. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę)
              1. informacja na dany rok               2. korekta informacji na dany rok 	

D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (włącznie ze zwolnionymi)	
	Klasy użytków wynikające z ewidencji gruntów	Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych	
		
	Grunty orne		
	I		
	II		
	IIIa		
	IIIb		
	IVa		
	IVb		
	V		
	VI		
	VIz		
	Sady		
	I		
	II		
	IIIa		
	IIIb		
	IVa		
	IVb		
	V		
	VI		
	VIz		
	Użytki zielone		
	I		
	II		
	III		
	IV		
	V		
	VI		
	VIz		
	Grunty rolne zabudowane		
	I		
	II		
	IIIa		
	III		
	IIIb		
	IVa		
	IV		
	IVb		
	V		
	VI		
	VIz		
	Grunty pod stawami		
	a) zarybione, łososiem, trocią, głowacicą, palią i pstrągiem		
	b) zarybione innymi gatunkami ryb niż w poz. a)		
	c) grunty pod stawami niezarybionymi		
	Rowy		
	Grunty zadrzewione i zakrzaczone położone na UR		
	I		
	II		
	IIIa		
	III		
	IIIb		
	IVa		
	IV		
	V		
	VI		
	VIz		
	Razem		

E. INNE ZWOLNIENIE W PODATKU ROLNYM OD GRUNTÓW		
	1.		
	2.		
	3.		
	4.		

F. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO
       Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą.	
	18. Imię
	19. Nazwisko	
	20. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok)
	21. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego	
G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO	
	22. Uwagi organu podatkowego

	
	23. Identyfikator przyjmującego formularz
	24. Data i podpis przyjmującego formularz